| 申 请 人 信 息 |
公民 | 姓名 |
| 工作单位 |
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| 证件名称 |
| 证件号码 |
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| 联系地址 |
| 邮政编码 |
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| 联系电话 |
| 传 真 |
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| 电子邮箱 |
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| 法人或者其他组织 | 名称 |
| 组织机构代码 |
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| 营业执照 |
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| 法人代表 |
| 联系人 |
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| 联系人电话 |
| 传真 |
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| 联系地址 |
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| 电子邮箱 |
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| 申请人签名或盖章 |
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| 申请时间 |
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| 所需信息情况 | 所需信息的内容描述 |
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| 选填部分 | |||||||
| 所需信息的信息索引号 |
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| 所需信息的用途 |
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| 是否申请减免费用 □申请 请提供相关证明
(仅限公民申请) | 信息的指定提供方式 □纸质 □电子邮件 □光盘
(可多选) | 获取信息的方式 □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 (可多选) | |||||
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| □若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 | ||||||
