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青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目“8.5”事故调查报告
来源:    时间:2019年04月21日    


2018年8月5日10时许,西宁建设(集团)有限责任公司承建的青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目施工时发生一起事故,造成1人死亡。

8月6日,西宁市安委会办公室对就该起事故挂牌督办。8月9日,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定,经研究决定成立青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目“8.5”事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由县人民政府常务副县长张荣任组长,县人民政府副县长李超任副组长,成员由县安全生产监督管理局、住房和城乡规划建设局、住房和城乡规划建设局、安全生产监督管理局、多巴镇人民政府、公安局、人力资源和社会保障局、总工会组成。同时,邀请湟中县监察委员派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)建设单位

1、单位名称:青海欧璐国际物流有限公司

2、经济类型:其他有限责任公司

3、公司地址:青海省西宁市城西区五四大街

4、企业法定代表人:李某某

5、注册资本:贰亿伍仟万圆整

6、营业期限:2016年03月04日至2036年03月03日

7、经营范围:仓储;冷链储藏;货物运输、配送、搬运装卸;物流管理信息咨询;物业管理;道路公路施工、土石方公路施工;电子产品;日用百货;工程机械销售***

(二)施工总承包单位

1、单位名称:西宁建设(集团)有限责任公司

2、经济类型:有限责任公司

3、公司地址:西宁市城西区黄河路

4、企业法定代表人:李某某

5、注册资本:叁亿元整

6、资质等级:建筑工程施工总承包壹级。资质有效期:至2021年3月14日

7、《安全生产许可证》:许可范围为建筑施工,发证单位:青海省住房和城乡建设厅,有效期限:2020年6月30日

8、营业期限:1996年05月15日至2020年05月14日

9、经营范围:房屋建筑工程施工承包壹级;市政公用工程施工总承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;电力工程施工总承包贰级;水利水电工程施工总承包叁级;公路工程施工总承包叁级;消防设施工程专业承包贰级;钢结构工程专业承包贰级***

(三)监理单位

1、单位名称:西宁青大工程建设监理有限公司

2、经济类型:有限责任公司

3、公司地址:西宁市城西区昆仑路

4、企业法定代表人:仉国栋

5、注册资本:壹佰万圆整

6、资质等级:机电安装工程监理乙级,房屋建筑工程监理乙级水利水电工程监理乙级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。资质有效期:至2020年2月11日

7、营业期限:2000年03月28日至2035年03月27日

8、经营范围:房屋建筑乙级监理,林业及生态工程乙级监理、给水排水安装工程乙级监理、城市道路工程乙级监理***

二、项目立项及项目招投标概况

(一)建设项目立项情况

12014224日,西宁市发展和改革委员会向湟中顺麒投资有限公司下达《西宁市建设项目备案通知书》(市发改备字[2014]006号),对西宁双寨国际物流城(一期)项目予以备案。《西宁市建设项目备案通知书》附件《项目备案表》显示,投资方为湟中顺麒投资有限公司,总投资为52亿元(一期12亿元)。

2201657日,西宁市发展和改革委员会对该委于2014224日下达的《西宁市建设项目备案通知书》(市发改备字[2014]006号)中项目名称、建设单位、法人、建筑面积、建设年限、总投资等事项进行变更,详见下表:

序号

变更事

变更前

变更后

1

项目名称

西宁双寨国际物流城(一期)

西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)

2

建设单位

湟中顺麒投资有限公司

青海欧璐国际物流有限公司

3

项目法人

李震

李大为

4

建筑面积

123万㎡

72.7万㎡

5

建设年限

2014——2020

2014—2025

6

总投资

52亿元

36.98亿元

备注

其余批复内容不变

32016328日,湟中县发展改革和经济商务局向青海欧璐国际物流有限公司下达《湟中县建设项目备案通知书》(湟发改备案字[2016]12号),对西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)项目予以备案。

42016412日、427日、56日,西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)项目建设单位青海欧璐国际物流有限公司分别取得由湟中县住房和城乡规划建设局颁发的《建设项目选址意见书》(选字第多6301222016005号)、《建设用地规划许可证》(地字第多6301222016007号)、《建设工程规划许可证》(建字第多6301222016013号)。

(二)招投标情况

1、设计施工总承包招投标情况

2016823日,招标人青海欧璐国际物流有限公司在《中国采购与招标网》、《青海经济信息网》、《青海省招标投标网》同时发布《西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目设计施工总承包招标公告》,招标代理机构为中金招标有限责任公司。

截至到2016829日,共有4家单位投标,分别为:厦门奉达建筑设计咨询有限公司、机械工业第一设计研究院、北京中合现代工程设计有限公司、林产工业规划设计院。927日开标,930日在《中国采购与招标网》、《青海经济信息网》、《青海省招标投标网》同时发布中标公告,监督部门为西宁市城市投资有限公司。109日,招标人青海欧璐国际物流有限公司向中标人厦门奉达建筑设计咨询有限公司下达《中标通知书》(编号:CCTC-ZB1602424FWQH),中标价为2796000000元。

2、施工招投标情况

20161111日、14日,招标人厦门奉达建筑设计咨询有限公司以邀请招标形式分别向西宁建设(集团)有限责任公司、青海一建建筑工程有限责任公司、青海建筑工程总承包有限公司发送《青海丝绸之路国际物流城一期1—4仓库、一期园区道路、大型停车场建设项目施工投标邀请函》,以上三公司均于1114日向招标人厦门奉达建筑设计咨询有限公司送达回执,参加投标。1129日开标,122日,招标人厦门奉达建筑设计咨询有限公司向西宁建设(集团)有限责任公司下达《中标通知书》(编号:CCB-201601),中标价为430164182.52元。

3、一标段监理招投标情况

20161213日,招标人青海欧璐国际物流有限公司在《中国采购与招标网》、《青海经济信息网》、《青海省招标投标网》同时发布《西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目工程监理一标段(第二次)招标公告》,招标代理机构为中金招标有限责任公司。共有5家单位投标,分别为:青海国安工程监理有限公司、河南华都工程管理有限公司、青海正祥工程监理有限公司、西宁青大工程建设监理有限公司、河南创达建设工程管理有限公司。201713日开标,同日在《中国采购与招标网》、《青海经济信息网》、《青海省招标投标网》同时发布中标公告,监督部门为西宁市城市投资有限公司。201716日,招标人青海欧璐国际物流有限公司向中标人西宁青大工程建设监理有限公司下达《中标通知书》(编号:CCTC-ZB1602424FWQH),中标价为3300000元。

三、工程合同签订情况

(一)青海欧璐国际物流有限公司与厦门奉达建筑设计咨询有限公司合同签订情况

2016年10月16日,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律规定,双方在西宁市五四大街二十一世纪大厦十楼签订《青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目设计施工总承包合同》,发包人青海欧璐国际物流有限公司将西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目设计施工总承包给承包人厦门奉达建筑设计咨询有限公司。工程承包范围为:承包人厦门奉达建筑设计咨询有限公司对该项目的设计管理、施工总承包工作的全过程进行全方位的管理和服务。

(二)厦门奉达建筑设计咨询有限公司与西宁建设(集团)有限责任公司合同签订情况

2016年12月6日,根据有关法律规定,双方在厦门奉达建筑设计有限公司青海分公司办公室就青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目一期1#4#库房、一期园区道路、停车场工程施工及有关事项协商一致,签订《合同协议书》。工程承包范围为1#4#库房土方、基础、主体、楼底面、层面、内外装饰、电气、消防、给水排水、暖通等工程量清单所含内容。

(三)青海欧璐国际物流有限公司与西宁青大工程建设监理有限公司合同签订情况

2017年01月16日,根据有关法律规定,双方在青海欧璐国际物流有限公司工程部就西宁双寨国际物流城暨青海丝绸之路国际物流城(南区)建设项目工程监理(一标段)。加油站、餐饮建筑、0#、3#、4#库房等内容协商一致,签订《协议书》。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

一)事故发生经过

8月5日10时20分许,位于湟中县多巴镇双寨村青海丝绸之路国际物流城项目工地4#库内,4#库水电班组长陶某某安排水电班组施工人员杨某某、王某某、何某某,王有某四人在活动架体从事高空作业任务后,独自离开。现场员工王有某向陶某某借拿了卷尺后,看到陶某某独自前往十几米处的楼梯口(事发现场)去二楼进行电线桥架修理作业。正在从事高空作业的水电班组施工人员杨某某听见事发现场有物体落地的响声,看到陶某某头部朝西平躺地上。杨某某和另外3名水电班组施工人员迅速从架子上下来,跑过去。发现陶某某双眼紧闭,耳、口、鼻部位有流血,左耳大量出血,安全帽处于陶某某头部前面约一米的地方,安全帽内托处于陶某某右脚约一米处,其余身体部位未看到血。

(二)事故救援过程

正在作业的事故现场第一人杨某某(水电班组施工人员)和何某某,王有某3名工友对陶某某进行了做心脏人工复苏、拿被子保持体温等简单的抢救。

10时21分, 4#库劳务班组技术人员张某某将此事告知4#库劳务负责人陈某某

10时23分,4#库劳务负责人陈某某赶到事发现场后拨打了120急救电话。

10时30分,120急救中心接到电话后派遣车辆速往事发现场,项目部派专人在国道口接应救护车辆。

10时38分,救护车辆到达现场,4#库管理人员李某、工友陈某某、王有某随同医护人员前往湟中县第二人民医院对陶某某进行施救并一路抢救至医院。

11时30分,湟中县第二人民医院宣布陶某某死亡。

(三)善后处置情况

西宁建设(集团)有限责任公司在事故发生后,在第一时间积极开展伤者救治,陶某某经湟中县第二人民医院抢救无效死亡,积极协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作,善后事宜于8月7日全部处理(民事赔偿责任已履行)。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

经核实,死者陶某某,男,汉族,1965年08月03日出生,身份证号:6321261965﹡﹡﹡﹡0071,青海省互助土族自治县威远镇卓扎沟村。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失95万元。

四、事故原因分析

(一) 直接原因

青海丝绸之路国际物流城项目工地4#库水电班组长陶某某在离基准地面4米处二楼临边楼层进行电线桥架修理作业时未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定,正确佩戴和使用安全绳,设置脚手架、安全网等安全防护措施的情况下冒险违章作业,致使陶某某从高处坠落,是导致事故发生的直接原因。

(二) 间接原因

1、西宁建设(集团)有限责任公司对员工安全教育和岗位操作规程培训不到位,致使员工安全风险意识不强,危险因素风险辨识技能不足,致使员工未按照高处作业安全技术规范等相关安全操作规程开展高空作业,习惯性违章是导致事故发生的间接原因之一。

2、西宁建设(集团)有限责任公司落实企业安全生产主体责任不到位,日常安全生产管理存在漏洞,未对从事高空作业的作业人员陶某某发放和督促其正确佩戴和使用安全绳,未对作业现场设置脚手架、安全网等安全防护措施情况进行检查、验收。未对从事高处危险的人员配备现场安全监护人员,是导致事故发生的间接原因之二。

3、西宁青大工程建设监理有限公司未严格履行对建设工程安全生产监理职责,负责项目工地4#库内工程建设用电、工程临时用电的监理人员长期脱岗,未及时发现施工现场安全生产隐患,并及时要求整改。未认真督促施工单位在施工过程中严格遵守相关安全生产法律法规、安全规范和标准,是此次事故发生的间接原因之三。

4、西宁建设(集团)有限责任公司安全韩某某履行安全生产职责不到位,对从业人员安全教育不够,导致员工安全生产意识淡薄,防范意识差;未及时制止和纠正施工员工习惯性违章作业行为,疏于监管,是导致事故发生的间接原因之四。

5、西宁建设(集团)有限责任公司李某某,作为该公司法定代表人,落实主要负责人安全管理职责不到位,未及时督促本单位各部门认真落实安全规章制度、岗位安全操作规程和安全管理措施,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对新员工安全教育不到位,检查本单位安全培训教育情况,致使员工安全风险意识薄弱,习惯性违章现象频繁发生,是导致事故发生的间接原因之五。

(三)事故性质及类别

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定并经事故调查组详细深入的调查论证、综合分析,认定该事故是一起一般高空坠落生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理意见:

(一)免于追究责任人员

陶某某在离地面4米处二楼临边楼层进行高空作业时未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定,正确佩戴和使用安全绳,设置脚手架、安全网等安全防护措施的情况下冒险违章作业,导致事故发生负直接责任,鉴于陶某某在事故中死亡,免于追究责任。

(二)建议司法机关追究刑事责任人员

1、韩某某,系西宁建设(集团)有限责任公司在青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目安全主管,履行安全生产职责不到位,对从业人员安全教育不够,导致员工安全生产意识淡薄,防范意识差;未及时制止和纠正施工员工习惯性违章作业行为,在陶某某进行高空作业前未对其安全绳、安全网等安全防护装备进行检查、验收,对事故发生负有直接责任,涉嫌犯罪,建议由司法机关立案侦查。

2、陈某某,系西宁建设(集团)有限责任公司在青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目安全员,不熟知《安全生产法》和公司生产安全规章制度对安全员职责的规定,未能正确履行安全生产管理职责,对公司存在的安全隐患和安全生产违法违章作业行为未及时发现并督促整改。对死者陶某某没有进行针对性、有效性的安全培训教育,致使陶某某安全生产意识淡薄、防范意识差,违章冒险作业。对事故发生负有管理责任,涉嫌犯罪,建议由司法机关立案侦查。

(三)建议给予行政处罚的单位、人员

1、西宁建设(集团)有限责任公司对员工安全教育和岗位操作规程培训不到位,致使员工安全风险意识不强,危险因素风险辨识技能不足,致使员工陶某某未按照高处作业安全技术规范等相关安全操作规程开展高空作业,习惯性违章,对事故的发生负有主要责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定对西宁建设(集团)有限责任公司给予行政处罚并责令西宁建设(集团)有限责任公司向西宁市政府作出深刻书面检查,建议青海省住房和城乡建设厅依据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令 393号)之规定暂扣其监理资质并给予其降级处理。

2、西宁青大工程建设监理有限公司未严格履行对建设工程施工过程监理职责,负责项目工地4#库内工程建设用电、工程临时用电的监理人员长期脱岗,未及时发现施工现场安全生产隐患,并及时要求整改。未认真督促施工单位在施工过程中严格遵守相关安全生产法律法规、安全规范和标准,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定对西宁青大工程建设监理有限公司给予行政处罚。

3、李某某,系西宁建设(集团)有限责任公司法定代表人,落实主要负责人安全管理职责不到位,未及时督促本单位各部门认真落实安全规章制度、岗位安全操作规程和安全管理措施,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,检查本单位安全培训教育情况,对员工安全教育不到位,致使员工安全风险意识薄弱,习惯性违章现象频繁发生,对事故发生负有领导责任,建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予行政处罚。

3、杨某某,系西宁建设(集团)有限责任公司分管安全生产副总经理,落实安全管理职责不到位,未严格督促和排查本单位安全隐患,查找安全生产薄弱环节,未及时发现并纠正本公司员工习惯性违章作业行为,疏于监管,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议西宁建设(集团)有限责任公司依据公司相关规定给予经济处罚处理,并将处理情况上报县安监局备案。

4、陈某某,系西宁建设(集团)有限责任公司在青海丝绸之路国际物流城(南区)一期项目4#库劳务用工负责人,对4#库隐患排查不到位,未及时发现高处作业人员陶某某的冒险违章行为、现场安全监护不到位,导致事故发生,对事故发生负有责任,建议西宁建设(集团)有限责任公司依据公司相关干部管理权限予以处理。

六、防范措施及建议

8·5”事故暴露出西宁建设(集团)有限责任公司安全生产基础不牢、能力不强,安全生产管理工作不严、不细、不实、不专,具体体现在本单位安全生产规章制度建立不完善、落实不到位,安全培训教育不深不细,安全隐患排查不严格、不持续,管理与操作两张皮,施工过程管理、票证及高空作业管理不规范、“三违”普遍。西宁建设(集团)有限责任公司应切实履行安全生产主体责任。

1、西宁建设(集团)有限责任公司要加强对从业人员的教育和培训,强化安环部门职责,认真开展从业人员安全生产“三级教育”,提高作业人员操作技能、安全意识和自我防范能力,认真吸取“8·5”事故教训,大力开展安全生产反三违和自纠自查工作,对发现的事故隐患彻底整改,确保安全生产,坚决杜绝事故发生。

2、西宁建设(集团)有限责任公司法定代表人李某某作为该企业安全生产第一责任人,应全面落实法律法规赋予的安全生产职责,建立健全本单位安全生产规章制度,严格督促和排查本单位安全隐患,查找安全生产薄弱环节,及时制止和纠正本公司员工习惯性违章作业行为,加强公司员工日常安全教育培训,牢固树立安全意识,认真履行好安全生产职责,确保公司安全生产工作平稳运行。

3、西宁青大工程建设监理有限公司要切实加强对施工单位施工过程全程监督管理,加强内部管理,杜绝工程监理人员脱岗等现象发生、确保相关施工规范、标准的落实,保证项目施工活动合法有序开展;加强项目现场安全管理和严格把关审批施工方案工作,保证安全、文明施工。

4、湟中县住建局要加强对各企业、施工单位的监督管理,持续开展生产经营单位“打非治违”,督促企业全面落实安全生产主体责任,引导企业积极开展“反三违”和建立完善本企业隐患排查和风险分级管控双重预防机制工作。

 

 

        青海丝绸之路国际物流城(南区)一期

项目“8.5”事故调查报告

2018年9月11日