您的位置:首页 > 政务公开 > 新闻中心 > 通知公告
青海贵强物流有限公司二期1号库“10·14”高处坠落事故调查报告
来源:    时间:2019年04月21日    


 

2018年10月14日18时许,青海贵强物流有限公司二期1号库安装二层平台楼梯时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定,湟中县人民政府成立了青海贵强物流有限公司二期1号库“10·14”高处坠落事故调查组,全面负责此次事故的调查工作。事故调查组由县人民政府常务副县长张荣任组长,县人民政府副县长李超任副组长,成员由县安全生产监督管理局、公安局、发展改革和经济商务局、上新庄中小企业创业园园区管委会、住房和城乡规划建设局、上新庄镇人民政府、人力资源和社会保障局、总工会相关负责同志组成。同时,邀请县监察委员会派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1、单位名称:青海贵强物流有限公司

2、经济类型:有限责任公司

3、公司地址:湟中县上新庄镇海湖北路

4、企业法定代表人:王某某

5、注册资本:伍仟万圆整

6、营业期限:2017年7月14日至长期

7、经营范围:货物运输、配送、仓储、包装、搬运装卸;物流、货运信息中介服务;不动产、场地租赁;停车服务;智能化物流仓储管理;光伏发电及销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)***

(二)项目概况

2017年7月10日,湟中县发展改革和经济商务局向青海贵强物流有限公司下达《湟中县建设项目备案通知书》(湟发改备案字(2017)15号),对青海贵强物流有限公司成立贵强物流园项目予以备案,该项目备案有效期为一年。备案项目名称为青海贵强快递物流园,行业类别为基础设施建设,起止年限为2017-2018年,建设地点为湟中县上新庄工业园区(原贵强硅业科技有限公司),项目负责人为王某某,投资总额为贰亿元,建设规模为建设标准化快递物流仓、储仓20万平米及配套的道路等配套设施。该建设项目分为2期:一期建设6个物流仓库,其中4个物流仓库已经投入使用,2个物流仓库空置;二期拟建设6个物流仓库,现已建成4个物流仓库(含二期1号库)2个待建。

(三)施工许可证办理情况

2017年12月5日,湟中县住房和城乡规划建设局向青海贵强物流园区标准仓储工程颁发《建筑工程施工许可证》(编号:2017072号),建设单位:青海贵强物流有限公司,工程名称为青海贵强物流园区标准仓储工程,建设地址:湟中县上新庄镇,建设规模为49920平米,合同价格5000万元,勘察单位:中佳勘察设计有限公司,设计单位广州博夏建筑设计研究院有限公司,施工单位商丘市国基建筑安装有限公司,监理单位青海宏盛工程建设监理有限公司,合同工期为2017年6月20日至2018年6月20日。

物流园区仓库附属设施安装情况经事故调查组调查,青海贵强物流有限公司组织实施的物流园区仓库附属设施(楼梯、门窗等)安装作业在其不具备建筑施工资质条件下违规安排本公司员工进行施工,属于非法违规建设施工的违法行为,施工内容不在监理公司监理合同范围之内。

(四)事故现场勘查情况

事故现场楼梯两侧沿边无防护栏杆,楼梯入口处有明显血迹,有一组脚手架(半付)搭建在一辆集装箱式货车(施工班组工具运输车),货车集装箱内装有红色安全带,红色安全帽一个且其佩戴的安全帽不符合要求(无下颌带)帽子两檐有裂缝;经现场测量蔡成亮作业面距离基准地面4.2米(集装箱高度2.7米,脚手架高度1.5米)撬杠80厘米,蔡成亮身高约1.65米。

 

 

 

 

 

 

 

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

10月14日,青海贵强物流有限公司临时施工班班长胡某某(兼职现场安全员)受总经理李某某指派组织蔡某某、张某某、张某某、李某某4人均为临近村子农民工)在二期1号库1、2层平台之间进行楼梯安装作业。

17时10分许,该公司召开工作周安全例会,胡某某接到开会通知离开施工现场参会,施工班组继续作业。

17时45分许,施工班组安装焊接最顶层楼梯时由于地基状况不适合搭建脚手架未果且下班时间将至,蔡某某遂将一辆箱式货车(该货车属青海贵强物流有限公司所有并临时安排用于施工班组拉运施工设备)驾驶至楼梯正下方,后蔡某某、李某某、张某某现场商议决定将一付移动脚手架搭建在集装箱顶部开始继续作业。

18时许,张某某、张某某、李某某3人去安装焊接最顶部楼梯,蔡某某(经现场调查、查勘,蔡某某作业时佩戴的安全帽无帽绳且两侧沿碎裂开缝,其本人未将安全绳挂扣到位)至集装箱上的脚手架协助张洪武焊接楼梯作业时跌落受伤(经现场测量蔡某某作业面距离基准地面4.2米,未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)之规定设计搭建,属违规搭建)。

(二)事故救援过程

某某发现蔡某某不在脚手架上立即与张某某、李某某2人立即前去查看,发现蔡某某已掉落在地头部流血,张某某、李某某二人见状立即将蔡某某扶起,张某某立即骑摩托车去该公司办公楼报告求援。

18时05分,胡某某赶至现场并将蔡某某受伤情况报告公司总经理李玉祥。

18时10分许,李某某接到胡某某报告后赶至现场并安排公司车辆将蔡某某送往湟中县第一人民医院抢救。

19时20分许,蔡某某经抢救无效死亡,经湟中县第一人民医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》(编号:44020032120180036)显示死亡原因为血容量减少性休克。

(三)善后处置情况

青海贵强物流有限公司在事故发生后,积极协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作,善后事宜于10月18日全部处理完毕(民事赔偿责任已履行,该公司与家属以116万元达成工亡赔偿协议书)。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

经核实,死者蔡某某,男,汉族,32岁,身份证号:6321241986﹡﹡﹡﹡1218,系青海省西宁市湟中县鲁沙尔镇徐家寨村人。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失120万元。

四、事故原因分析、事故性质及类别

(一)直接原因

施工人员某某在未将安全绳正确挂扣且其佩戴的安全帽不符合要求(无下颌带)情况下在违规架设的脚手架上冒险违规作业,是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、青海贵强物流有限公司,对施工现场施工安全管理不到位,特殊作业未按相关规范技术架设脚手架,施工程序混乱,对制定的《高处作业施工方案》未经审核论证且未对施工现场高处作业平台安全防护措施进行验收,对现场施工作业人员违规搭建高处作业平台安全措施缺失未及时进行整改、安全监护人员缺位、现场管控不到位,致使员工未按照高处作业安全技术规范要求高处作业,是导致事故发生的间接原因之一。

2、青海贵强物流有限公司落实企业安全生产主体责任不到位,日常安全生产管理存在漏洞,安全管理机构形同虚设处于未运行状态,未按规定对蔡某某进行安全生产教育和培训,对员工安全教育和岗位操作规程培训不到位仅限于口头要求,致使员工安全生产意识淡薄,防范意识差,导致员工对高处作业危险因素风险辨识技能缺失,安全风险意识不强,10月14日17时许该公司将当班班长胡某某(兼职现场安全员)召回公司会议室开会致使特种作业施工现场安全监护人员缺位,未能及时纠正制止蔡成亮违规作业是导致事故发生的间接原因之二。

3、青海贵强物流有限公司当班班长兼职现场安全员胡某某,对班组员工习惯性违章监督管理不力,班组一级安全教育缺失,未及时拒绝公司要求其离开特殊作业施工现场监护岗位错误指令致使现场作业混乱、违规施工、安全监护人员缺位,未能及时纠正制止蔡某某现场违规作业是导致事故发生的间接原因之三。

4、青海贵强物流有限公司总经理李某某(法定代表人王忠诚2018年3月1日起因病离岗授权委托总经理李某某全权负责公司全盘工作,实际履行法定代表人职责),落实主要负责人安全管理职责不到位,未及时督促本单位各部门认真落实安全规章制度、岗位安全操作规程和安全管理措施,未及时督促消除生产安全事故隐患,未有效组织并实施本单位安全培训教育,对施工现场施工进度组织、管控不力,未督促公司安全管理机构有效履行职责,施工现场安全管理、安全监护严重缺位是导致事故发生的间接原因之四。

(三)事故性质及类别

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定并经事故调查组调查、综合分析,认定该事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理意见:

(一)免于追究责任人员

某某,青海贵强物流有限公司施工班组成员,在2期1号库离基准地面4.2米违规(《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016))搭建高处作业平台上临边辅助张某某焊接最顶部楼梯作业时,在未正确佩戴和使用安全绳和安全防护措施缺失的情况下冒险违章作业,致使其从高处坠落导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)建议由公安机关立案侦查追究责任人员

某某,青海贵强物流有限公司总经理李玉祥(法定代表人王某某2018年3月1日起因病离岗授权委托总经理李某某全权负责公司全盘工作,实际履行法定代表人职责),落实主要负责人安全管理职责不到位,未能认真履行安全生产管理职责,对公司安全生产工作督促、检查不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对施工现场施工进度组织、管控不力,未督促公司安全管理机构有效履行职责,施工现场安全管理、安全监护严重缺位导致事故发生,对事故发生负有主要领导责任。建议由公安机关立案侦查追究其责任。

(三)建议给予行政处罚人员(1人)

某某,青海贵强物流有限公司当班班长兼职现场安全员,对班组员工习惯性违章监督管理不力,班组一级安全教育缺失,未及时拒绝公司要求其离开特种作业施工现场监护岗位错误指令致使现场作业混乱、违规施工、安全监护人员缺位,未能及时纠正制止蔡某某现场违规作业导致事故发生,对事故发生负有责任。建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

(四)建议给予行政处罚的单位

青海贵强物流有限公司,不具备建筑领域工程施工资质非法组织施工,对施工现场施工进度组织不力、施工程序混乱,对制定的《高处作业施工方案》未经审核论证且未对施工现场高处作业平台安全防护措施进行验收,对施工现场作业人员违规搭建高处作业平台安全措施缺失、安全监护人员缺位情况管控不到位,未按规定对蔡成亮进行安全生产教育和培训,致使员工未按照高处作业安全技术规范要求高空作业导致事故发生,对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》之规定,建议由湟中县安监局给予其罚款的行政处罚。

(五)建议由相关部门另案处理的情形

针对青海贵强物流有限公司组织实施的物流园区仓库附属设施(楼梯、门窗等)安装作业,由该公司在不具备建筑施工资质条件下违规安排本公司员工进行施工,属于非法违规建设施工的违法行为,建议由湟中县住房和城乡规划建设局另行立案调查处理。

六、整改措施和建议

“10·14”生产安全责任事故充分暴露出青海贵强物流有限公司安全生产基础不牢、能力不强,安全生产管理工作不严、不细、不实、不专,具体体现在本单位安全生产规章制度建立不完善、落实不到位,安全培训教育缺失,安全隐患排查不严格、不持续,施工过程管理、票证及高空作业管理不规范、“三违”现象普遍,青海贵强物流有限公司应切实履行安全生产主体责任。

(一)青海贵强物流有限公司要加强对从业人员的教育和培训,强化全员安全生产职责,认真开展从业人员安全生产“三级教育”,提高作业人员操作技能、安全意识和自我防范能力,认真吸取“10·14”事故教训,大力开展安全生产反三违和自纠自查工作,对发现的事故隐患彻底整改,确保安全生产,坚决杜绝事故发生。

(二)青海贵强物流有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定,全面落实企业安全生产主体责任,制定安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位安全操作规程,加强日常的隐患排查治理工作,及时发现并消除生产安全事故隐患。要针对此次事故的原因严格执行高处作业等危险作业规定,设置安全防护措施,为员工提供必需的个人安全防护用品,并做好现场安全管理工作和员工安全教育培训考核。

(三)青海贵强物流有限公司总经理李某某作为该企业安全生产第一责任人,应全面落实法律法规赋予的安全生产职责,建立健全本单位安全生产规章制度,严格督促和排查本单位安全隐患,查找安全生产薄弱环节,及时制止和纠正本公司员工习惯性违章作业行为,加强公司员工日常安全教育培训,牢固树立安全意识,认真履行好安全生产职责,确保公司安全生产工作平稳运行。

(四)湟中县住房和城乡规划建设局要紧密结合当前“西宁市建筑施工领域专项行动”加强对建筑领域施工企业、在建项目的监督管理,要按照“管行业必须管安全”的原则,加强建设项目的日常安全监管,严格落实审批、监管的责任;严厉打击违法、非法建设行为,持续开展生产经营单位“打非治违”,督促企业全面落实安全生产主体责任,引导企业积极开展“反三违”和建立完善本企业隐患排查和风险分级管控双重预防机制工作。

(五)上新庄镇人民政府、上新庄中小企业创业园区管委会、县发展改革和经济商务局要按照“管行业必须管安全”的原则 ,认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性,高度重视安全生产工作,切实加强企业的监管力度和事故预防工作督促有同类设备的生产经营单位认真吸取事故教训,开展同类生产安全事故隐患的自查自纠工作。要将导致此次事故发生的生产安全事故隐患纳入日常的监管范围内,防止类似事故的发生。

 

 

青海贵强物流有限公司“10.14”事故

调查报告

2018年12月10日