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由江西省梦远建设有限公司承建的
多巴强制隔离戒毒所生产、习艺车间改造项目
“10·20”瞒报事故调查报告
来源:    时间:2019年04月21日    


 

2017年10月21日,湟中县安监局接转市安全生产监督管理局实名举报信息称“2017年10月20日,青海省多巴强制隔离戒毒所发生一起事故,造成1人死亡”。2017年10月21日,经湟中县人民政府调查核实,瞒报行为属实。经查,2017年10月20日11时许,由江西省梦远建设有限公司承建的青海省多巴强制隔离戒毒所生产、习艺车间改造项目综合车间用房室外楼梯玻璃幕墙安装工程在进行脚手架拆除作业时发生一起生产安全事故,造成1人死亡。

10月23日,市安委会办公室对该起事故挂牌督办。10月26日,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定,湟中县人民政府成立江西省梦远建设有限公司“10·20”事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组由县人民政府副县长李超任组长,县安全生产监督管理局、县住房和城乡规划建设局、县监察局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、多巴镇人民政府、湟中县工程质量监督站、青海省多巴强制隔离戒毒所为成员单位,全面负责事故调查工作。同时,邀请湟中县人民检察院派员参加。  

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

1、项目名称:青海省多巴强制戒毒所改造项目综合车间用房室外楼梯玻璃幕墙安装(作业面积约75.5平米,按照《青海省建设工程许可办法》第二条之规定,该工程无需办理施工许可证)

2、建设地点:青海省西宁市多巴镇新墩村

3、建设单位:青海省多巴强制戒毒所

4、项目施工单位:江西省梦远建设有限公司

5、劳务分包单位:邓某某施工部

6、监理单位:河南基建工程管理有限公司青海分公司

7、施工期限:60日

8、质量等级:符合现行建设工程有关标准、规范的合格标准。

(二)建设单位概况

1、单位名称:青海省多巴强制隔离戒毒所

2、单位类型:全额预算青海省司法厅直属正处级事业单位

3、单位地址:青海省西宁市湟中县多巴镇新墩十字

4、法定代表人(负责人):冯  

5、单位基本情况:青海省多巴强戒隔离所位于湟中县多巴镇,占地面积482.83亩,始建于1980年,加挂青海省多巴教育矫治所、青海省戒毒康复所。目前已逐步发展成为集强制隔离戒毒、戒毒康复为一体的综合性管理教育矫治场所,实际收容规模达到1900人,主要收治全省除海西地区外的男性强制隔离戒毒人员,是我省收治规模和实际收治人数最大的强制隔离戒毒场所。现内设12个科室,6个大队,1个中队。

(三)项目施工单位概况

1、企业名称:江西省梦远建设有限公司

2、企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)

3、注册地址:江西省南昌市红谷滩新区凤凰北大道

4、法定代表人:罗某某

5、注册资本:壹亿壹仟壹百万元整

6、成立日期:2009年06月24日

7、营业期限:2009年06月24日至2059年06月23日

8、营业执照证号:913601256909531**J

9、许可经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、土石方工程、园林绿化工程、桩基工程、钢结构工程、环保工程、体育场地铺设、装饰工程;房地产开发、土地整理(以上经营项目凭资质经营,国家有专项规定的除外)

10、《安全生产许可证》取得情况:由江西省住房和城乡建设厅于2015年10月30日颁发的《安全生产许可证》,证书编号为(赣)JZ安许证字【2009】010062-2/6,许可范围为建筑施工,有效期为2015年11月18日至2018年11月18日。

11、《建筑企业资质证书》取得情况:该公司持有江西省住房和城乡建设厅颁发的3个《建筑企业资质证书》,分别是:证书编号为D236019957,有效期为2016年4月28日至2021年4月28日,资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包一级,机电工程施工总承包二级,城市及道路照明工程专业承包一级;证书编号为D136088502,有效期为2016年6月13日至2021年6月13日,资质类别及等级为建筑工程施工总承包一级,市政公用工程施工总承包一级(主项);证书编号为D336043496,有效期为2016年4月28日至2021年4月28日,资质类别及等级为水利水电工程施工总承包三级,矿山工程施工总承包三级。

12、省外进青企业备案情况:该企业为省外进青企业,现已在青海省住房和城乡建设厅办理年度登记,登记日期为2017年1月10日,登记有效期至2018年1月10日;该企业驻青负责人为苏勇,地址为西宁市城西区西关大街26号1幢431号。省外进青建筑业企业报告登记证书登记编号为WSJQ-20170071;登记业务范围为水利水电工程施工总承包三级,建筑工程施工总承包一级,建筑装修装饰工程专业承包一级,机电工程施工总承包二级,市政公用工程施工总承包一级(主项),城市及道路照明工程专业承包一级。

(四)劳务分包单位概况

1、劳务分包单位名称: 青海天一实业有限公司不锈钢施工部(以下简称“邓焕华施工部”)。经调查,邓某某未经青海天一实业有限公司准许擅自刻制“青海天一实业有限公司不锈钢施工部”印章并冒用其名义与曾某某签订工程施工合同(注:通过湟中县安监局对青海天一实业有限公司法人代表王某某询问笔录显示,该公司未设置青海天一实业有限公司不锈钢施工部这一机构并刻制业务章,为邓某某个人行为。)

2、劳务分包单位责人:邓某某

3、劳务分包单位资质取得情况:按照住房城乡建设部《关于取消建筑智能化等4个工程设计与施工资质有关事项的通知》(建市[2015]102号)要求,玻璃幕墙安装资质已于2015年7月14日取消。

4、劳务分包单位与江西省梦远建设有限公司关系:根据《青海省多巴强戒所生产、习艺车间改造项目》采购合同要求,综合车间用房室外楼梯工程须具备专业玻璃生产、制作、安装能力单位进行施工。江西省梦远建设有限公司安全管理人员曾某某随即寻求具备专业玻璃生产、制作、安装能力单位,邓某某问讯前来告知曾某某称自己组织的施工部具备轻钢玻璃安装制作条件。经二人协商就施工事宜达成一致并于2017年8月22日代表江西省梦远建设有限公司和邓某某签订《建筑工程施工合同》。

5、劳务分包内容:综合车间用房室外楼梯玻璃幕墙安装。

(五)监理单位概况

1、单位名称:河南基建工程管理有限公司青海分公司

2、单位类型:有限责任公司分公司

3、负责人:郭某某

4、单位地址:西宁市城中区七一路

5、成立日期:2015年1月20日

6、营业期限:长期

7、经营范围:为总公司承揽业务;建设工程监理、建设工程招标代理;建设工程项目管理;建设工程技术咨询服务。

二、项目招投标、工程承包合同签订及脚手架搭建情况。

(一)项目招投标情况

青海省多巴强戒所生产、习艺车间改造及强戒人员体能恢复场地建设项目按照青海省政府采购方式要求并由青海汇海源招标代理有限公司作为采购代理机构。

青海汇海源招标代理有限公司成交通知书显示:2016年11月8日上午9:30时谈判《青海省多巴强戒所生产、习艺车间改造及强戒人员体能恢复场地建设项目》(项目编号:青海汇海源竞谈(工程)2015-038号)并完成谈判工作。根据谈判小组谈判结果并经青海省多巴强制隔离戒毒所确认,最终确定江西省梦远建设有限公司为包一成交供应商。

2016年11月24日,青海省多巴强制隔离戒毒所与江西省梦远建设有限公司签订《青海省多巴强戒所生产、习艺车间改造项目》青海省政府采购合同书(合同编号:QHHHY-2016-038),合同金额为649298.2元。

(二)工程施工合同签订情况

2017年8月22日,江西省梦远建设有限公司代表曾某某与施工部负责人邓某某以总价承包形式签订《建筑工程施工合同》,工程内容为多巴强制隔离戒毒所综合车间用房室外楼梯工程,总价96000元人民币,总施工面积约为75.5平米,计划开工日期为2017年8月23日,计划完工日期为2017年9月10日,共计15日。

(三)脚手架搭建情况

按照施工规范要求,应搭建钢管架。施工前江西省梦远建设有限公司及邓某某施工部按照规范要求准备搭设钢管架,建设单位戒毒所提出戒毒所属于特殊单位为了防止戒毒犯偷取钢管架铁质配件造成伤人事件不同意搭设钢管架,邓某某施工部租赁并搭建脚手架,共7层,每层间隔1.7米。

三、事故发生经过及应急救援情况。

(一)事故发生经过

8月26日,邓某某施工部到多巴强制戒毒所综合车间用房室外楼梯进行轻钢玻璃安装作业。由于施工人员不足,加之工期紧、施工进度慢,邓某某决定招聘若干名从事过玻璃安装工作工人充实施工部人员力量。

10月19日上午9时许,邓某某(邓某某老乡、施工部工人)将从事过玻璃安装工作的井国豪介绍给邓某某,邓某某给井某某打电话告知招聘人员作业需求,井某某答应邓某某招聘工人并要求实地查看。15时30分,井某某查看现场后和邓某某就玻璃幕墙安装作业以每平米70元口头达成一致。

10月20日08时30分,井国豪组织4名施工人员(其中包括温某某)到戒毒所。08时40分,曾某某向温某某4名施工人员进行《脚手架施工方案》《安全技术交底》培训、教育,邓某某向温某某4名施工人员配发安全帽、安全带并演示如何安全使用。09时30分,施工部开始作业。  

10时40分,温某某完成第7层脚手架平台一侧玻璃安装作业刚从第7层脚手架移动至第六层脚手架平台上,温某某未将安全带系挂情况下就准备拆卸第7层架子时脚下不慎踩空。

(二)应急救援情况

10时45分,曾某某、邓某某以及戒毒所民警见状,立即叫来戒毒所医护人员对温某某进行抢救,同时戒毒所安排民警(注:戒毒所规定外来施工人员一律不得带通讯工具进入戒毒所,曾某某、邓某某手机进入戒毒所时已经上交门卫处保管所以无法打电话给120、110求救)向120电话求救。

11时10分,120救护车赶到现场,曾某某、邓某某等人将温某某抬至车上立即送到湟中县第二人民医院抢救。期间曾某某向项目负责人刘电话报告事故情况,刘要求曾某某第一时间救治伤者。

11时30分,温某某经抢救无效死亡。

多巴戒毒所、江西省梦远建设有限公司以及邓某某施工部在事故发生后,在第一时间开展伤者救治。温某某经抢救无效死亡后积极协商解决善后事宜,10月26日善后事宜全部处理完毕。

四、事故瞒报及核查情况。

(一)事故瞒报过程

10月20日事故发生期间,曾学江以及邓某某施工部负责人邓某某由于忙于安排温某某抢救且二人手机进入戒毒所之前上交门卫保管,因此在事故发生第一时间未向属地安监、公安等相关部门报告,同时也未在第一时间通报监理单位事故情况。20日晚,温某某家属与曾学江、邓某某协商善后事宜未果于次日11时许举报至西宁市安全生产监督管理局。

(二)事故核查情况

2017年10月21日,接到该案后,湟中县安全生产监督管理局执法人员进行初步调查并向湟中县人民政府汇报事故情况。10月26日,经县政府批准成立江西省梦远建设有限公司“10·20”事故调查组。

2017年10月24日,西宁市安委会办公室向湟中县人民政府送达《生产安全事故查处挂牌督办通知》(宁安委办督[2017]15期),责成湟中县人民政府调查处理江西省梦远建设有限公司“10·20”事故。经湟中县人民政府“10·20”事故调查组进一步调查,查证江西省梦远建设有限公司瞒报事故属实。

五、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

(一)人员伤亡情况

据核实,死者温某某,男,汉族,32岁,青海省互助土族自治县哈拉直沟乡新庄村,身份证号:6321261985﹡﹡﹡﹡1214。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失90万元。

六、事故发生的原因和事故性质。

(一)直接原因

死者温某某未按照江西省梦远建设有限公司安全技术交底以及培训教育要求规范作业,自身安全意识不强,自我安全防护不足,温某某在第六层脚手架平台上未将安全带系挂情况下就冒险临边操作拆卸第7层架子,脚下不慎踩空,导致事故发生。冒险违规作业是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

一是某某施工部对员工的安全管理和岗前教育培训不到位,对施工作业人员冒险违规行为未能及时发现和制止,对现场事故隐患排查整治不力,现场安全管理混乱。

二是江西省梦远建设有限公司作为总承包单位,安全生产主体责任落实不到位,对新入职员工安全管理和岗前教育培训不到位,未严格督促邓某某施工部按照《脚手架施工方案》《施工安全技术交底》要求进行作业,对玻璃安装作业现场管理不到位,对施工人员冒险临边作业行为未能及时发现和制止,未及时发现和督促整治隐患,致使邓某某施工部员工安全风险辨识意识薄弱冒险违规作业导致事故发生;且在事故发生后,未按程序向属地相关部门报告。

三是河南基建工程管理有限公司青海分公司对江西省梦远建设有限公司、邓某某施工部玻璃安装作业安全生产工作监理不到位,未及时发现事故隐患并督促整改。

四是青海省多巴戒毒所作为建设单位,未严格督促监理单位、施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作和人员教育培训导致事故发生。

(三)事故性质

经事故调查组调查取证认定,该事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议

(一)建议免予追究的有关责任人员(1人)

1、某某,邓某某施工部工人,未按照江西省梦远建设有限公司安全技术交底以及培训教育要求规范作业,自身安全意识不强,自我安全防护不足;温某某在第六层脚手架平台上未将安全带系挂情况下就冒险临边操作拆卸第7层架子,脚下不慎踩空导致事故发生,对事故发生负直接责任。鉴于温某某在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)对事故其他有关责任人员的处理建议(8人)

1、邓某某,男,系施工部负责人。邓某某作为施工部负责人对安全生产工作极度不重视,未经青海天一实业有限公司准许擅自刻制“青海天一实业有限公司不锈钢施工部”印章并冒用其名义与曾某某签订工程施工合同,未认真履行安全生产管理职责,组织员工安全生产教育、培训不到位,对现场安全隐患排查治理不力,未及时制止员工违规作业导致事故发生,对事故发生负有重要领导责任。建议湟中县公安局对其伪造公章行为予以立案查处追究其相关责任。

2、某某,男,江西省梦远建设有限公司多巴戒毒所施工项目负责人助理兼安全管理人员。曾某某作为玻璃安装项目负责人助理兼安全管理人员,未认真履行安全生产管理职责,组织员工安全生产教育、培训不到位,对现场安全隐患排查治理不力,未及时制止员工违规作业导致事故发生,对事故发生负有重要领导责任。建议江西省梦远建设有限公司按照公司相关规定给予其处理

3、刘  ,男,江西省梦远建设有限公司多巴戒毒所施工项目负责人。刘作为项目负责人未认真履行法定安全生产管理职责,督促、检查邓某某施工部员工安全教育培训不力,未督促邓某某施工部及时消除生产安全事故隐患,未及时制止员工违规作业导致事故发生,对事故发生负有重要领导责任。建议江西省梦远建设有限公司按照公司相关规定给予其处理

4、罗某某,女,江西省梦远建设有限公司法定代表人。罗某某作为法定代表人,履行主要负责人职责不到位,对项目施工作业组织、检查、管控不力,未督促施工部及时消除生产安全事故隐患,对本次事故的发生负主要领导责任;事故发生后未向相关部门报告。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规章之规定建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

5、郭某某,男,河南基建工程管理有限公司青海分公司负责人。某某作为负责人,未及时发现事故隐患并督促现场监理整改事故隐患导致事故发生,对本次事故的发生负主要领导责任建议由建设行政主管部门按照行业相关规定给予其处理。

6、春某某,男,河南基建工程管理有限公司青海分公司总监理工程师。某某作为总监理工程师,未及时发现事故隐患并督促现场监理整改事故隐患导致事故发生,对本次事故的发生负重要领导责任建议由建设行政主管部门按照行业相关规定给予其处理。

7、刘某某,男,河南基建工程管理有限公司青海分公司现场监理。某某作为现场监理,未及时发现事故隐患并督促整改事故隐患导致事故发生,对本次事故的发生负有责任建议由建设行政主管部门按照行业相关规定给予其处理。

8、莫某某,男,多巴戒毒所项目管理工作人员。某某对项目实施组织管控不力,对监理单位及施工单位监督检查不力,对事故发生负有责任。建议由多巴戒毒所对内部项目管理工作人员莫某某按照戒毒所干部人事处理规定予以相关处理(现已由多巴戒毒所对其给予诫勉谈话处理)。

(三)对事故其他有关责任单位的处理建议(3家)

1、江西省梦远建设有限公司。未认真落实安全生产主体责任,安全生产责任制流于形式,安全生产管理混乱,安全教育培训、隐患排查治理落实不力,未及时消除生产安全事故隐患,导致发生致1人死亡的生产安全责任事故且事故发生后瞒报,对事故发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规之规定,建议由湟中县安全生产监督管理局对江西省梦远建设有限公司予以罚款的行政处罚。

2、河南基建工程管理有限公司青海分公司作为监理单位,对江西省梦远建设有限公司、邓某某施工部玻璃安装作业安全生产工作监管不到位,未及时发现事故隐患并督促整改导致事故发生。建议由湟中县住房和城乡规划建设局提请青海省住房和城乡建设厅按照相关行业规定予以处理。

3、青海省多巴戒毒所作为建设单位,未对江西省梦远建设有限公司、邓某某施工部、河南基建工程管理有限公司青海分公司统一协调和管理,未严格督促监理单位、施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作和人员教育培训导致事故发生。建议由多巴戒毒所对内部项目管理工作人员莫某某按照戒毒所干部人事处理规定予以相关处理,并将处理结果报告事故调查组。

八、事故防范和整改措施建议

1、江西省梦远建设有限公司要切实落实安全生产主体责任,要认真汲取此次事故教训,进一步强化法律意识,认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度,加强对承包工程和施工现场安全管理,制定具体施工方案,完善施工技术措施,严格落实项目施工人员持证上岗规定,对施工现场设备进行全面检查,制定具体施工方案和技术措施,彻底消除事故隐患。落实并执行好安全操作规程,严禁违规操作、违章指挥。要切实强化从业人员安全生产教育培训。将安全生产责任落实到岗位、落实到人头,自觉规范建筑施工安全生产行为,严守法律底线,确保安全生产。

2、河南基建工程管理有限公司青海分公司要增强安全生产责任意识,切实落实现场安全监理职责,加强对施工现场的安全督查和检查,督促施工单位认真履行安全管理职责,落实各项安全措施,严格施工管理,杜绝各类违章违规行为。

3、青海省多巴强戒所要切实增强安全生产责任意识,督促监理方、工程承包单位、工程施工单位落实现场安全监理职责。要加强对项目施工单位的安全管理,严格审核施工项目负责人安全管理资格。督促监理方、工程承包单位、工程施工单位按规定配备足够的安全管理人员,加强对施工现场的安全督查和检查,督促施工单位认真履行安全管理职责,切实落实各项安全措施,严格施工管理,杜绝各类违章违规行为。

4、建议建设行政主管部门加大对全县建筑施工领域安全管理力度,督促相关企业严格对外包施工单位资质进行把关和备案,并督促对外包单位纳入统一管理,防止出现管理漏洞,把安全生产落实到每个环节上,确保类似事故不再发生。

 

 

江西省梦远建设有限公“10·20”    

            事故调查组

            2018年2月14日