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青海工程勘察院“10·18”触电事故调查报告
来源:    时间:2019年04月21日    


2017年10月18日11时许,青海工程勘察院在湟中县拦隆口镇佰什营村进行该村“老年之家”老年活动中心工程地质勘查作业时,发生触电事故,造成该院职工程某某死亡。

10月20日,依据《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经湟中县人民政府批准,成立青海工程勘察院“10·18”事故调查组(以下简称“事故调查组”),事故调查组由县人民政府副县长李任组长,县安全生产监督管理局、民政局、住房和城乡规划建设局、监察局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会、拦隆口镇人民政府为成员单位,全面负责事故调查工作。同时邀请湟中县人民检察院派员参加。  

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

1、企业名称:青海工程勘察院

2、公司类型:全民所有制

3、企业地址:青海生物科技产业园经三路

4、法定代表人:郭某某

5、注册资本:贰仟陆佰万圆整

6、成立时间:199012月13日

8、统一社会信用代码:9163310022658189**

9、经营范围:各类建设项目的岩土工程、水文地质勘察、工程测量业务(海洋工程勘察除外)***

10、资质情况:中华人民共和国住房和城乡建设部于2015年6月17日颁发的《工程勘察资质证书》显示,该公司资质类别及等级为工程勘察综合类甲级。

11、作业人员资质取得情况:程某某于2006年1月30日取得青海省人事厅颁发的固体矿产钻探工高级职称岗位证书;张某于2008年7月30日取得青海省人事厅颁发的固体矿产钻探工高级职称岗位证书。

12、事故发生地点:青海省湟中县拦隆口镇佰什营村老年活动中心。

13、事故现场情况:佰什营村委会广场南北34.1米、东西为45.2米,呈不规则矩形,面积约为1500平方米。DPP-100型车载工程地质勘探钻机位于广场西北侧,车头朝南车尾朝北,轮胎直径0.95米,左后轮距北墙距离为7.3米,右后轮胎距西面桥体建筑物距离为5.6米,DPP-100型车位于第二眼钻探作业位置,第二眼距第一眼26米(详见青海工程勘察院佰什营村“老年之家”建设项目10.18事故现场示意图)。

14、事故发生时间:2017年10月18日11时30分

15、工程概况:根据2015年市政府民政工作专题会议(第103次)精神,为规范、有序推进农村老年之家建设项目。2016年8月18日,西宁市人民政府办公厅下发《关于印发西宁市农村老年之家建设方案的通知(宁政办〔2016〕145号)

根据文件要求老年之家占地面积不少于600平方米(四区不得少于400平方米),建筑面积不少于200平方米,配备一场七室(用餐室、棋牌室、文娱室、健身保健室、休息室、洗浴理发室、儿童之家和室外活动场)。先期利用两年时间择优在条件成熟的200个农村建设老年之家。按配备设施、改造升级、新建院舍三种建设方式,估算总投资为1亿元,由市级承担70%,区县配套30%

该《通知》要求,2016年8月底配置设施和改扩建的项目先行开工,9月初新建项目全部开工。10月底,配置设施和改扩建项目完成建设工作,并完成挂牌标识;新建的项目完成主体建设。12月底前开展验收评估等相关工作。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年国庆节前夕,青海工程勘察院会同湟中县民政局、湟中县拦隆口镇人民政府、佰什营村委会等部门对佰什营村“老年之家”建设项目进行前期查看。湟中县民政局要求青海工程勘察院于11月初提供佰什营村“老年之家”建设项目工程地勘报告。

10月18日早上,佰什营村“老年之家”建设项目现场负责人张某某经请示青海工程勘察院技术部主任仇某某后通知作业人员进行工程地质勘查作业。

18日9时10分青海工程勘察院职工程某某、张某某驾驶DPP-100型车载工程地质勘探钻机从西宁出发。

18日10时,程某某、张某某赶到湟中县拦隆口镇三岔路口与张某某、张某某(小车司机)汇合;10时30分到达佰什营村作业现场。张某某向程某某、张某某下达第一眼(位于佰什营村村委会东侧)钻探作业任务;11时20分作业完毕。

11时30分许,程某某、张某某开始第二眼钻探作业前准备工作。当车载工程地质勘探钻机钻塔升起,钻塔顶端与正上方10KV线路导线搭接,造成车体带电,并击穿左后轮胎(轮胎有击穿发黑痕迹),致使程某某、张某某两人不同程度触电(张某某触电后立即挣脱),导致程某某死亡。

(二)事故救援过程

工程地质勘查作业人员程某某、张某某在第一个眼钻探作业后,项目现场负责人张某某安排程某某、张某某到第二眼作业,在程某某、张某某架设钻探设备时,张某某提取了第一个眼内的渣土,并到小车内进行样本记录工作。11时30分许,小车司机张某某下车去上厕所,看到程某某触电,张某某立即呼喊正在书写样签的张某某。张某某、张某某、张某某三人将程某某从发生触电的工程地质勘探钻机处转移到了广场中央的安全地带,张某某对程某某做了人工呼吸等急救措施。张某某立即拨打120向医疗救援部门寻求救助;11时35分许,张某某拨打110向政府部门报告事故情况;12时20分许,湟中县第二人民医院救援人员赶到事故现场,通过对程某某现场医疗救治,救护人员确定程某某已无生命体征迹象。

(三)善后处置情况

青海工程勘察院在事故发生后,在第一时间积极开展伤者救治以及程某某经抢救无效死亡后协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作,善后事宜于10月20日全部处理(民事赔偿责任已履行)。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

据核实,死者程某某,男,1964年出生,身份证号:6325211964****0015,西宁市城西区新宁路,青海工程勘察院职工。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失593160元。

四、事故原因分析

(一) 直接原因

程某某(死者)和张某某在完成第一眼钻探作业后未有效开展第二点环境确认,从现场情况看,第一眼与第二眼之间地质架构较为松软,且有积水。程某某和张某某在进行第二眼作业时未对现场10KV电线的触电风险辨识,当钻塔正常升起与上方10KV电线线路搭接形成接触面,导致车体带电,造成事故发生,违章作业是造成此次事故的直接原因。

(二) 间接原因

1、青海工程勘察院安全管理监护不到位,作业人员程某某和张某某施工程地质勘查作业时未对其作业行为进行安全监护,未及时纠正作业人员违章作业行为导致事故发生,是造成此次事故的间接原因。

2、青海工程勘察院对员工安全培训教育不足,不到位未严格督促和教育从业人员严格遵守执行本单位关于钻探施工的安全操作规程,未认真教育和督促作业人员严格按照《工程控制程序》(QKY/QB807)安全管理规程在作业前对场内隐蔽物及障碍物情况进行排查,致使程某某(死者)自我安全防范意识淡薄,违反安全操作规程,冒险作业,是造成此次事故的间接原因。

3、某某作为现场安全监护第一责任人,在进行地勘作业前未对员工开展安全交底和风险告知,未及时将作业现场上空的高压线、地表坑洼、积水等安全隐患向作业人员程永生和张俊华告知,是造成此次事故的间接原因。

4、某某作为青海工程勘察院安环部主任,安全管理不到位,对现场作业人员安全教育不够,致使作业人员程某某安全生产意识淡薄,未及时发现并纠正违章作业行为,是造成此次事故的间接原因。

5、郭某某作为青海工程勘察院法定代表人,落实企业安全生产责任制、安全生产规章制度不到位,督促、检查企业日常安全生产工作力度不够,对员工安全生产教育、培训不足,致使作业人员程某某安全生产意识淡薄,是造成此次事故的间接原因。

(三)事故性质

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定并经事故调查组综合分析,认定该事故是一起触电一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理意见:

(一)青海工程勘察院

青海工程勘察院在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条时未严格督促和教育从业人员严格遵守执行本单位的安全生产规章制度,未认真教育和督促作业人员严格按照《工程控制程序》(QKY/QB807)进行作业,致使作业员工程永生安全意识淡薄,违反安全操作规程,违章作业,造成此次事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议由湟中县安全生产监督管理局依法对青海工程勘察院处以400000元人民币罚款

(二)相关人员处理意见

1、郭某某,系青海工程勘察院法定代表人、院长,作为该企业安全生产第一责任人, 在履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定时,落实企业安全生产责任制、安全生产规章制度不到位,督促、检查企业日常安全生产工作力度不够,对员工安全生产教育、培训不足,导致事故发生,负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)款之规定建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予行政处罚,并建议由青海省核工业地质局依照干部管理权限予以处理

2、胡某某,系青海工程勘察院安环部主任,在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项之规定时,对作业安全管理不到位,对现场作业人员安全教育不够, 致使作业人员程永生安全生产意识淡薄,未及时发现并纠正违章作业行为,导致事故发生,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,由青海工程勘察院给于胡志清撤销安全管理资格的处分。

3、张某某青海工程勘察院技术人员及现场安全监护责任人在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定时,对生产现场安全管理不到位,未及时将作业现场上空的高压线、地表坑洼、积水等安全隐患向作业人员程某某和张某某告知,未及时纠正作业人员程某某和张某某违章作业行为,导致事故发生依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,建议由青海工程勘察院暂停其安环部负责人职务

4、程某某违章作业导致事故发生负直接责任,鉴于程某某在事故中死亡,建议免于追究责任。

六、防范措施及建议

1、青海省核工业地质局要对全省各下属单位加强安全监管,认真吸取“10·18”事故教训,严格落实“党政同责,一岗双责”责任机制,对各隶属单位进行一次彻底隐患排查,并进行认真整改。加强企业隐患排查体系建设,进一步健全和完善隐患排查治理长效机制。

2、青海工程勘察院要结合本单位工作环境、生产要求、工作岗位等实际,加强本单位安全生产制度建设,将安全生产反“三违”工作和企业员工工资绩效考核等内容挂钩,建立科学完善的奖惩机制,从源头杜绝“三违”现场发生。全面落实企业安全生产主体责任,根据安全生产法律、法规及行业标准等要求,及时修订完善岗位操作规程,加强安全生产合法性、科学性。

3、青海工程勘察院安环部要加强对从业人员的教育和培训,强化部门职责,认真开展从业人员安全生产“三级教育”,提高作业人员操作技能、安全意识和自我防范能力,认真吸取事故教训,大力开展安全生产自纠自查工作,加强对地勘队、技术部施工活动的安全监管,对发现的事故隐患及时彻底整改,确保安全生产,坚决杜绝事故发生。

4、青海工程勘察院技术部要加强与安环部之间沟通,对从事现场从业的技术人员和勘探作业人员加强安全监管和技术指导,及时纠正和防止发生员工违章作业,违章指挥,违反劳动纪律等现象,严格落实企业安全生产各项规章制度。

5、青海工程勘察院总经理郭岐山作为该企业安全生产第一责任人,应加强公司员工日常安全教育培训,严格督促公司安环部门强化现场作业人员安全管理规程,牢固树立安全意识,认真履行好安全生产“党政同责,一岗双责”,确保公司安全生产工作平稳运行。

6、湟中县民政局要加强全县“老年之家”建设项目工程的安全生产监管,严格督促承包单位和施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作,建立健全并督促施工单位认真落实各项安全生产规章制度。

 

 

青海工程勘察院“10·18”

触电事故调查组

2017年12月11日