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青海开拓混凝土有限公司“8·19”机械伤害事故
调查报告
来源:    时间:2019年04月21日    


 

20178191340分许,西宁市经济技术开发区甘河工业园区青海开拓混凝土有限公司混凝土搅拌站在拆卸过程中,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定,湟中县人民政府立即组织相关部门成立819”机械伤害事故调查组。成员由县安全生产监督管理局、监察局、西宁市公安局甘河公安分局、县住房和城乡规划建设局、人力资源和社会保障局、总工会、食品药品和市场监督管理局、甘河滩镇人民政府组成。同时,邀请湟中县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下:

一、相关单位概况

(一)事故发生单位概况

1、名称:青海开拓混凝土有限公司

2、类型:有限责任公司

3、所有制性质:私营

4、单位地址:湟中县甘河滩镇上营村(原地址为青海省湟中县西堡镇堡子村,2017331日变更为现址)

5、法定代表人:齐某某

6、注册资本:贰仟万元整

7、经营范围:混凝土加工、销售※※※

8、营业执照情况:编号:91630122698525342D1-1);成立日期:201076日;营业期限:长期;登记机关:湟中县食品药品和市场监督管理局。

9、资质情况:资质证书编号:B3054063010006;资质等级:预拌商品混凝土专业资质叁级;发证机关:西宁市城乡建设委员会;发证日期:2010122日。

10、经核实,青海开拓混凝土有限公司为便于开拓市场发展公司业务,于2013320日在公司会议室召开股东(齐某某、赵某某)全体会议并一致通过成立分公司,分公司负责人由申某某担任,对分公司进行全面负责管理(2017325日青海开拓混凝土有限公司下达对申某某任命书):(一)分公司名称:青海开拓混凝土有限公司甘河分公司;分公司类型:有限责任公司分公司;所有制性质:私营;单位地址:西宁经济技术开发区甘河工业园区西区;负责人:申某某;经营范围:混凝土加工、销售※※※;(二)营业执照取证情况:编号:91633000074551921P1-1);成立日期:2013820日;营业期限:长期;登记机关:青海省甘河工业园区工商行政管理分局。

(二)拆装单位概况

1、名称:青海格朗吉建筑工程有限公司

2、类型:一人有限责任公司

3、所有制性质:私营

4、单位地址:西宁市城中区兴川路

5、法定代表人:张某某

6、注册资本:叁佰万元整

7、经营范围:建筑工程、建筑装饰工程、景观工程、机电设备安装工程、钢结构工程、水电安装工程、防水材料工程;环保设备、建筑专用设备、五金产品的销售、维修;工程技术咨询服务;工程机械安装。(以上项目中依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)※※※

8、营业执照情况:编号:91633300MA7526TQ9B1-1);成立日期:2016126日;营业期限:2016126日至2046125日;登记机关:青海省工商行政管理局南川工业园区分局。

二、搅拌站拆装合同签订情况

2017814日,青海开拓混凝土有限公司甘河分公司实际负责人卫某某与青海格朗吉建筑工程机械有限公司法定代表人张某某在西宁市签订《混凝土搅拌站拆装合同》:合同内容为:混凝土搅拌站拆卸安装;双方约定拆装费用:十二万六千元整;同时,约定整个搅拌站拆装工程中搅拌站拆装用的吊车、运输车辆由卫大泽负责提供(吊车使用过程中产生的费用由卫某某支付)。

三、车辆情况

  事故现场拆装工序辅助作业车辆车牌号为青B258﹡﹡,车辆类型为重型专项作业车,所有人为杜某某,机动车行驶证在有效期(有效期至201711月青A99)),为汽车式吊车。根据国家质量监督检验检疫总局关于修订《特种设备目录》(2014114号公告),该作业车辆不属于特种设备即无需持有特种作业资格上岗作业只需持有交警部门核发的B2执照即可准驾操作。汽车吊司机杜某某持有B2执照,证号为410727199301154958,有效期为2017329日至2023329日,符合准驾条件。

四、事故发生经过、救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

8191340分许,张某某正在拆除输送带配重,张某某先把吊车钢丝绳挂到配重块上,然后站在吊臂下指挥吊车司机杜某某开始起吊拉紧钢丝绳,随后张某某攀至紧连配重的架子上去松动配重架上的螺丝,吊车司机接到张某某第一次起吊手势后开始起吊但是配重块未动,随即张某某继续打了23次起吊手势时配重块突然上升将张某某挤压到配重架和皮带运输架横梁中间受伤。

(二)事故救援及事故报告情况

汽车吊车司机杜某某见状赶紧操作吊机松开吊钩,在吊机不远处站立的卫某某立即叫来搅拌站工人周某等几个人将张某某抬下来平放在地上,赶紧给120打电话求救,当时张某某还有生命迹象,但是120急救电话未打通。随即卫某某用搅拌站的皮卡车把张某某送至湟中县第一人民医院。1420分许,经抢救无效死亡。1345分许,卫某某向甘河滩镇政府电话报告事故后,甘河滩镇向湟中县安全生产监督管理局电话报告事故情况。

(三)善后处置情况

青海开拓混凝土有限公司及其分公司和吊车司机杜某某在事故发生后,在第一时间积极开展伤者救治,张某某经抢救无效死亡后协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作,善后事宜于822日全部处理(民事赔偿责任已履行)。

五、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

经核实,死者张某某,男,30岁,汉族,1987年﹡月﹡日出生,身份证号:6110231987﹡﹡﹡﹡9177,四川省资阳市安岳县驯龙镇人,青海格朗吉建筑工程有限公司法定代表人。

(二)直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失800000元。

六、事故原因分析

(一) 直接原因

张某某在拆除输送带配重时被突然上升的配重块挤压受伤导致事故发生。违章指挥、冒险违章作业是此次事故发生的直接原因。

(二) 间接原因

1、吊车司机杜某某未有效拒绝张某某违章指挥致使张某某冒险违章作业,导致事故发生,是此次事故发生的间接原因之一。

2、经调查,卫某某作为拆装现场安全监护人,事故发生当天在缺失吊车指挥人员情况下未及时制止张某某违章指挥、冒险违章作业和吊车司机杜某某违章起吊行为导致事故发生,现场安全监护不力是此次事故发生的间接原因之二。

3、青海开拓混凝土有限公司及其甘河分公司,对青海格朗吉建筑工程有限公司搅拌站拆装作业现场安全管理不到位,张某某在起吊现场没有吊车指挥人员情况下减少作业步骤导致事故发生,未及时制止张某某违章指挥、违章作业行为,是导致此次事故发生的间接原因之三。

3、青海开拓混凝土有限公司对甘河分公司安全生产工作疏于管理,致使分公司对各项安全生产制度、规章未落实到位,安全生产管理工作极其混乱,是导致此次事故发生的间接原因之四。

七、事故性质

经事故调查组综合分析认定,青海开拓混凝土有限公司819”机械伤害事故是一起严重违章指挥、冒险违章作业造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

八、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议:

(一)对相关单位处理建议

1青海开拓混凝土有限公司,在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条、四十六条时未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,未对施工人员进行系统安全教育培训和岗位操作规程培训,未定期对分公司进行检查,拆装作业现场安全管理、监护不到位,出现违章指挥、违章作业导致事故发生,对事故的发生负有主要责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予青海开拓混凝土有限公司行政处罚。

2、青海格朗吉建筑工程有限公司,未按照《建设工程安全生产管理条例》第十一条之规定取得拆装作业资质,在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条时未对施工人员进行系统安全教育培训和岗位操作规程培训,拆装作业现场安全监护严重缺失,安全管理不到位,出现违章指挥、违章作业导致事故发生,对事故发生负有责任。鉴于该公司属于1人有限责任公司且法人张某某在事故中死亡,建议青海格朗吉建筑工程有限公司不再给予行政处罚。

(二)对相关人员处理建议

1、齐某某,系青海开拓混凝土有限公司法定代表人,作为该公司安全生产第一责任人,在履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定时,落实公司安全生产主要负责人职责不到位。督促、检查该公司分公司日常安全生产工作力度不够,未认真督促分公司对员工开展安全生产教育、培训,未及时发现并纠正青海格朗吉建筑工程有限公司进行拆装作业时的违章行为,导致事故发生,负主要领导责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予齐某某行政处罚。

2、卫某某,经调查,系青海开拓混凝土有限公司甘河分公司实际负责人,作为该分公司安全生产第一责任人,在履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定时,落实公司安全生产主要负责人职责不到位。督促、检查该公司分公司日常安全生产工作力度不够,未认真督促分公司对员工开展安全生产教育、培训,未及时发现并纠正青海格朗吉建筑工程有限公司进行拆装作业时的违章行为,导致事故发生,负主要领导责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予卫某某行政处罚。

3、张某某,系拆装单位青海格朗吉建筑工程有限公司法定代表人,该公司搅拌站拆装现场安全生产主要负责人。在履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项时,现场安全监护严重缺失,未及时消除生产安全事故隐患自身又违章指挥、违章作业导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于张某某在事故中死亡,建议免于追究其相关责任。

4、杜某某,汽车吊车司机,安全意识淡薄,对张某某违章指挥未及时拒绝致使张某某冒险违章作业导致事故发生,对事故的发生负有责任。建议由交管部门予以处理。

九、事故防范和整改措施

1青海开拓混凝土有限公司要深刻吸取事故教训,举一反三,加强对下属分公司安全监管,严格督促分公司和劳务分包单位对存在的安全隐患认真整改;加强对施工现场安全管理工作,在施工中严格执行国家、行业相关规范及技术标准,坚决确保施工工艺和施工现场安全,并全程派员对拆装现场安全监护管理;落实全员隐患排查治理责任,对排查出的事故隐患应立即予以整改,对发现的违章指挥、违章操作、冒险作业应立即予以制止,杜绝事故发生。

2、湟中县县域内各混凝土搅拌站企业要切实加强全员安全教育、培训,建立健全教育培训体系,未经安全教育培训考核合格不得上岗,将安全生产反“三违”工作和企业员工工资绩效考核等内容挂钩,建立科学完善的奖惩机制,从源头杜绝“三违”现场发生。要强化新就业人员安全知识培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强对危险性的认识并加强搅拌站项目现场安全管理和严格把关审批施工单位资质,保证安全、文明施工。

3、各行业领域监管部门、各乡镇人民政府、康川街道办事处要深刻吸取此次事故教训,切实履行好行业监管职责和属地化监管责任,严格督促相关企业认真落实隐患排查治理主体责任并对排查出的事故隐患应立即予以整改,坚决确保从源头上遏制事故多发势头。

 

青海开拓混凝土有限公司

8·19”机械伤害事故调查组

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